Fundació iSYS
El simposi de Sant Antoni és 
considerat el congrés mundial sobre el càncer de mama. Tots els avenços més recents, i les notícies més prometedores, es presenten d'una manera o una altra. Escoltar les revisions fetes per experts o conèixer els resultats dels estudis més esperats són el motiu pel qual milers d'oncòlegs i diferents especialistes que tractem les pacients de càncer de mama ens reunim en San Antonio. Per primera vegada en 43 anys, el simposi va haver de ser virtual. Experts, especialistes i pacients van parlar i van escoltar des de casa. Es van veure nens, gossos, jardins… una manera diferent de com havia estat fins ara.
Fem un petit resum de les principals aportacions del SABCS (Sant Antoni Breast Cancer Symposium).
TUMORS LUMINALS / HORMONOSENSIBLES
Estudi MonarchE
Un dels resultats més esperats eren els de l'estudi monarchE, un assaig clínic aleatoritzat l'objectiu del qual era millorar el nombre de pacients curades amb càncer de mama amb receptors d'hormones positius i HER2 negatiu afegint un nou fàrmac, l’abemaciclib, al tractament de quimioteràpia i hormonoteràpia. L’abemaciclib, igual que el ribociclib o el palbociclib (inhibidors del creixement tumoral a través de bloquejar una molècula anomenada CDK), millora la supervivència global de pacients amb metàstasis. No obstant això, en aquest estudi com en altres anteriors, el fàrmac s'administra en pacients amb tumors localitzats, curables, però amb alt risc de recidiva a causa de la major afectació ganglionar o a altres factors biològics de major risc del tumor com posseir un alt índex de proliferació tumoral. Abemaciclib es va administrar de manera oral durant 2 anys en més de 5000 pacients després de finalitzar la quimioteràpia i la radioteràpia adjuvant, i al mateix temps que el tractament hormonal. El nou fàrmac va aconseguir una reducció relativa del risc de recidiva d'aproximadament el 30%, amb una millora absoluta de gairebé el 3% de pacients sense recidiva als 2 anys de la intervenció quirúrgica. Un nombre important de pacients, més del 60%, van haver de suspendre transitòriament el tractament per efectes secundaris, sobretot diarrea i neutropènia. Fins a un 28% de les pacients tractades amb hormonoteràpia i abemaciclib van suspendre el tractament definitivament, encara que també ho va fer un 15% de les que només van rebre hormonoteràpia.
Estudi PENELOPE-B
També es va presentar un altre estudi, l'estudi PENELOPE-B, dut a terme en pacients amb tumors hormonosensibles, també coneguts com luminals. Els resultats d'aquest estudi van ser negatius. Consistia a afegir tractament amb palbociclib (un altre inhibidor de CDK) al tractament normal que reben pacients amb alt risc i mala resposta a la quimioteràpia prèvia a la cirurgia. No es va demostrar una millora en la possibilitat de viure sense recaiguda de la malaltia. Diferències entre les característiques de les pacients, en el disseny dels estudis o fins i tot entre els fàrmacs poden explicar els diferents resultats sense que coneguem per complet la raó.
Estudi RxPONDER
L'estudi RxPONDER havia d'aclarir si les pacients amb tumors amb receptors hormonals positius i HER2 negatiu, amb un tumor menys agressiu però amb afectació ganglionar de baix volum (1 a 3 ganglis positius), devien o no rebre sempre quimioteràpia. L'agressivitat biològica del tumor es va mesurar amb una plataforma genètica que avalua l'expressió de 21 gens tumorals. Això permet dividir les pacients en risc baix, intermedi o alt. Entre les pacients sense afectació ganglionar, el benefici de la quimioteràpia semblava veure's només en pacients de menys de 50 anys amb risc intermedi/baix, mentre que les majors de 50 anys només es beneficiaven si presentaven un alt risc. Més de 5000 pacients van ser incloses en l'estudi. Els resultats van indicar un cert benefici de la quimioteràpia en aquestes pacients de baix risc biològic amb ganglis positius, però es repeteixen els resultats dels estudis realitzats en ganglis negatius: les diferències més importants les veiem en les pacients premenopàusiques, amb una diferència del 5,2% de recidives als 5 anys a favor de les pacients tractades amb quimioteràpia. No es van veure diferències en les pacients postmenopàusiques. L'edat de les pacients i el risc del càncer quan s'avalua l'expressió dels gens és essencial per a valorar el benefici de la quimioteràpia.
El Dr. Aleix Prat, cap del Servei d'Oncologia Mèdica de l’Hospital Clínic de Barcelona, va presentar els resultats d'una interessant anàlisi de 3 dels assajos clínics en els quals es va utilitzar ribociclib en pacients amb càncer de mama metastàtic. El major benefici de ribociclib és per a les pacients amb tumors del subtipus intrínsec de càncer de mama HER2- enriched seguides de les pacients amb tumors luminal B. Potser la proporció de diferents subtipus de tumors podria explicar que alguns estudis amb inhibidors de CDKs aconsegueixin el seu objectiu i altres no. També el fet que per descomptat són fàrmacs similars però no iguals.
Es van presentar també assajos clínics amb inhibidors de CDKS en estadis inicials. CORALLEEN, l'assaig del grup SOLTI en va ser un d'ells. En aquest estudi es comparava l'eficàcia de la quimioteràpia enfront de letrozole + palbociclib en el context.
TUMORS HER2+
Respecte als tumors HER2+, un dels estudis més esperats era HER2CLIMB. En aquest assaig a pacients amb tumors avançats que han rebut diverses línies de tractament se'ls proposa un tractament estàndard amb capecitabina més trastuzumab, amb o sense tucatinib, un nou inhibidor tirosin-cinasa altament selectiu d'HER2. El resultat és positiu amb un discret però clar i significatiu avantatge a favor del grup de pacients que reben tucatinib, fins i tot considerant que moltes pacients ja havien rebut molt de tractament i que fins i tot presentaven metàstasis cerebrals ja tractades i estables. Ara ja estan en marxa estudis que avaluen el fàrmac en línies més precoces de la malaltia metastàtica i també en tumors localitzats.
Seguint amb les pacients amb tumors HER2+ l'estudi SOPHIA valida l'ús de margituzumab en pacients amb tumors avançats HER2+ sent més eficaç que trastuzumab en pacients portadores d'una variant del gen CD16A que augmenta l'eficàcia del nou fàrmac.
També es va presentar l'estudi DESTINY-*Breast01 que avaluava l'eficàcia de trastuzumab deruxtecan, un nou anticòs monocloral conjugat dirigit contra HER2 portant una petita però important càrrega de quimioteràpia contra les cèl·lules tumorals, en pacients ja tractades prèviament per a malaltia metastàtica. L'estudi va mostrar una alta probabilitat d'aconseguir una important i duradora resposta en les pacients tractades. L'efecte secundari més preocupant és la possibilitat de malaltia intersticial pulmonar fatal en un 2,2% de pacients que està controlada molt de prop en els estudis actualment en marxa.
En resum, existeix un nombre important de fàrmacs eficaços en pacients amb tumors HER2+ avançats que esperem arribin aviat a pacients amb tumors localitzats on la malaltia és curable.
TUMORS TRIPLE NEGATIU
L'estudi KEYNOTE-355 en tumors triple negatius va presentar els resultats de l'ús de pembrolizumab, un fàrmac del grup de la immunoteràpia, en pacients amb metàstasi. Pembrolizumab va ser combinat amb quimioteràpia i comparat amb l'administració de només quimioteràpia en pacients que rebien la primera línia de tractament per a malaltia metastàtica. Aquelles pacients que presenten tumors PD-L1 positiu, és a dir, que presenten limfòcits infiltrant el tumor, obtenen un significatiu benefici de l'ús simultani de pembrolizumab i quimioteràpia. Aquest fàrmac ja ha estat aprovat als EUA però no encara al nostre país.
CARCINOMA IN SITU O INTRADUCTAL
Ja finalment es van revisar estudis sobre el controvertit tractament sistèmic del carcinoma in situ. Val la pena o no prendre tractament per a una malaltia de tan bon pronòstic? Un estudi, el IBIS-II CDIS, que va començar fa 20 anys i que va incloure gairebé 3000 pacients, comparava anastrozole (un inhibidor de l’aromatasa) enfront de tamoxifè a dosis completes de 20mg/d. No hi van haver diferències significatives i si més pacients amb càncer d'endometri i ovari al grup de tamoxifè, i més pacientes amb més fractures i fenòmens tromboembòlics al grup de anastrozole. No obstant això, estudis posteriors publicats apunten al fet que probablement el tractament amb un millor balanç d'avantatges versus risc és tamoxifè a dosis baixes de 5mg/d durant 3 anys (DeCensi i cols).
Interessant un estudi que avalua un programa centrat el Mindfullness i l'Educació Terapèutica enfront de no realitzar cap de les dues pràctiques en pacients joves. Tots dos programes són útils per a reduir la depressió i l'ansietat, i altres símptomes freqüents entre les supervivents de càncer de mama.
En definitiva, es van presentar molts estudis que demostren l'avenç del tractament en tots els subgrups de tumors, i en tots els estadis. N’hem revissat alguns, però el que si és important dir és que hem de continuar investigant. Que encara no podem curar a totes les pacients, i que aquest és el nostre objectiu final.
Montserrat Muñoz
