Insomnio, un efecto secundario de los tratamientos de cáncer de mama

Los pacientes oncológicos sufren de insomnio. Cuando hablamos de insomnio nos referimos a una dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo o tener un despertar precoz. La queja que presentan la mayoría de los pacientes es que el sueño no es reparador, porque el insomnio no les deja descansar.

Este problema puede ser transitorio, es decir, de una duración corta que se considera de 1 a 3 semanas. O bien puede ser un problema crónico, cuando se alarga más allá de las 3 semanas.

Epidemiología: algunos datos sobre el insomnio

• A nivel general, el insomnio crónico afecta a un 9-15% de la población.
• Entre 1-2% de la población presenta insomnio primario, es decir sin que haya motivo.
• En España un 20% presenta al menos un síntoma de insomnio.
• Es estable a través de la edad.
• Genera una inhabilidad que dura 3,5 días al mes, lo cuál es muy limitante.
• Aumenta el riesgo de consumo de alcohol, caídas, accidentes. Debemos tener en cuenta que personas que duermen mal, durante el día tienen somnolencia diurna y conducen, van en moto, en bici, se suben a escaleras, etc.

A diferencia de otros tipos de cáncer, el cáncer de mama se asocia a mayores niveles de insomnio, con una prevalencia entre el 38 y 61%. Esto significa que, si tenemos 10 personas con cáncer de mama, podemos afirmar que de 4 a 6 personas van a tener insomnio: una cifra altísima. 

Fisiopatología: ¿Por qué se produce el insomnio?

En la población general, los aspectos que influyen en el insomnio son los siguientes:

• Factores cognitivos: malas creencias o creencias disfuncionales.
• Desreguladores homeostáticos, como las siestas.
• Alteraciones de los disruptores circadianos. El cuerpo funciona a un ritmo circadiano: Cada parte de nuestro cuerpo produce hormonas a una hora determinada, algunas durante el descanso y se repite así día tras día. Si no descansamos, o lo hacemos a deshoras, este ciclo se ve alterado.
• Factores inhibidores. Son problemas de la higiene del sueño y que se pueden evitar si cambiamos algunos hábitos.

Causas del insomnio en paciente oncológico

• Causas secundarias a alteraciones psicológicas o ambientales.

La principal causa que dificulta de conciliación del sueño es la ansiedad. Otras alteraciones son por la tensión muscular, trastornos del ritmo circadiano (ingresos nocturnos en el hospital, con analíticas por las noches y descanso durante el día), miedos, crisis existenciales.

Las causas que dificultan el mantener el sueño son la depresión, nuevamente trastornos de ritmo circadiano, cambios ambientales (exceso de luz o de ruidos), estrés post traumático, crisis y parasomnias (gente que habla de noche, que se levanta, o hace movimientos incontrolables con los pies).

• Causas secundarias a patologías médicas.

La principal causa de dificultad para la conciliación de sueño es el dolor. La persona que se va a dormir y tiene dolor, evidentemente no descansa y no duerme. Otras causas tanto para conciliar el sueño como para mantenerlo son las lesiones en el sistema nervioso central, abstinencias, adicciones a sustancias, fármacos que estimulan (como el corticoide que se intenta dar por la mañana), diuréticos (que hacen aumentar el ritmo urinario), problemas de tiroides, problemas de incontinencia, poliaquria (aumento de la frecuencia miccional), hipoxia, fiebre , purito (picor), síndrome de la apnea de sueño (ronquidos y faltas de aire), mioclonías nocturnas y síndrome de las piernas inquietas, y algún tema de dieta.  

Diagnóstico: ¿cómo se detecta el insomnio?

El sueño puede ser tratado por neurólogos, psiquiatras, neumólogos, psicólogos, etc. En Atención Primaria, tanto la enfermera como el médico son las puertas más importantes al sistema sanitario y ven a todo tipo de pacientes. Le llegan muchos pacientes con esta patología.

El médico revisa la historia clínica médica, psiquiátrica, psicológica. Luego le pregunta al paciente que le ocurre y desde cuándo, y también le pregunta sobre sus rutinas (siestas), si ha pasado anteriormente y medicación, para detectar si hay algo que provoca somnolencia o insomnio. Luego se le pide al paciente un diario del sueño de entre 7 a 14 días. El dormir mal puede ser subjetivo y el diario puede ayudar a estipular un patrón.  Y, por último, se puede hacer una actigrafía y una polisomnografía.

Normalmente los pacientes oncológicos expresan sus quejas. Es normal que existan episodios de insomnio. Pero hay tantas preocupaciones que muchas veces ni el propio médico pregunta por el insomnio y el descanso del paciente. Por otro lado, cuando el médico pregunta al paciente que le preocupa, pocas veces contestan el insomnio. Sin embargo, si no se duerme, no se descansa y no se puede estar bien durante el día.

Además, el insomnio es un factor de riesgo para empeorar otros problemas cardiovasculares, como hipertensión, infarto miocardio o insuficiencia cardíaca. También es un factor de riesgo para obesidad y diabetes 2. El no dormir bien es como una pequeña tortura que puede llevar incluso a la ideación suicida. Es un problema que aumenta las bajas por enfermedad y los accidentes de tránsito. En definitiva, habría que darle mucha más relevancia al dormir bien y descansar.

Tratamiento: ¿qué hacer para revertir el insomnio?

Para tratar el insomnio se combina tratamiento farmacológico junto a terapia cognitivo conductual durante el primer mes. Una vez que pasa el mes, no se recomienda el tratamiento farmacológico, y solo se debería recurrir a la terapia cognitivo conductual. Pero en la práctica, es difícil retirar la medicación y se alargan los tratamientos.

Tratamientos farmacológicos:

• Las benzodiacepinas son el fármaco más frecuente. En dosis bajas relajan y en dosis altas son hipnóticos. Una cosa que funciona bien es muy difícil dejar. Por ello se acostumbra a ir bajando las dosis y combinado con otras actividades relajantes.
• Los sedantes no se utilizan tanto.
• Hay muy baja evidencia de recomendación de melatonina.
• No se recomiendan para nada los antisicóticos ni los antihistamínicos.

¿Qué son los tratamientos conductuales cognitivos?

El 65% de los pacientes responden a este tratamiento.

El cognitivo nos enseña a reconocer y cambiar las creencias que nos hacen que no podamos dormir bien. Ayuda a controlar los pensamientos negativos y entender el porqué las preocupaciones nos mantienen despiertos.

La conductual nos ayuda a desarrollar buenos hábitos a la hora de dormir. Hay muchas técnicas y se pueden individualizar a cada paciente según las necesidades de cada persona:

• Terapia de control de estímulos. Es una manera de eliminar los factores que condicionan a la resistencia de conciliar el sueño:
  • Aprender a tener un horario constante tanto para levantarse como para acostarse. Se trata de algo básico que no siempre se hace.
  • Evitar las siestas, incluso las cortas.
  • Usar la cama únicamente para dormir o para relaciones sexuales placenteras.
  • Salir de la habitación durante 20 minutos si no se consigue conciliar el sueño.

• Restricción del sueño. Esta terapia es más dura. Se trata de aguantar despierto todo el día si no se ha dormido por la noche, para llegar a la siguiente noche cansado y dormir. Así se crea un hábito constante. No podemos obligar al cuerpo a crear el hábito de estar en la cama y dormir.

• Higiene del sueño. Consiste en cambiar hábitos muy básicos.
  • No fumar ni beber las dos horas antes de ir a dormir. El problema es que, si no se bebe durante dos horas, cabe la posibilidad de despertarse por sed. Se pueden tomar unos sorbos antes de ir a dormir. Nos podemos pasar tanto por un exceso y tener que levantarnos a orinar como por un defecto y que tengamos sed.
  • Se recomienda dejar las comidas una hora antes de ir a la cama.
  • No hacer ejercicio intenso antes de dormir.
  • Hacer ejercicios de relajación.

• Mejora del entorno de dormir.
  • No pude haber una televisión. Con los teléfonos, las tabletas, las televisiones en las habitaciones, hace que no desconectemos. El espectro azul retarda la secreción de melatonina, creando la sensación de estar alerta y dificultando el empezar el sueño. Por ello es fundamental evitarlo.
  • Tampoco una lámpara de tipo discoteca.
  • No puede ser un sitio frío.
  • No debe haber colores chillones, sino que debe ser un sitio relajado.
  • Evitar los relojes.

• Sesiones de mindfulness (entrenamientos de relajación).

• Existen apps creadas expresamente para tratar el insomnio y la bibliografía afirma que son útiles. Sleepio es un ejemplo. Muchas de ellas están en inglés. Se recomienda usarlas antes de ir a la cama, porque estar dentro de la cama con el teléfono o la Tablet es contraproducente.

Conclusiones

• El insomnio tiene causas desconocidas. No sabemos porque se produce, pero sí podemos intentar conocer el desencadenante.
• El diagnóstico se acostumbra a hacer hablando con el/la paciente y la historia clínica.
• El tratamiento no siempre son pastillas. La terapia cognitivo conductual puede ser de gran ayuda.
• La administración de fármacos para dormir puede ayudar durante un tiempo corto, aunque se aconseja no mantenerlos mucho tiempo.

Referencias

Edinger et al. Clinical psychology review 25 (2005) 539-558

Insomnio en el paciente Oncológico Nataly Contreras-Molinedos

Valentí Aragunde

Médico de familia y comunitaria. Es actualmente tutor y coordinador docente del CAP Casanova.